Samenwerkingsovereenkomst

Therapeut, CoachCounselor Natascha Wessels

Andreas Schelfhoutstraat 59-2, 1058 HT, Amsterdam

Cliënt:

Naam
Geboortedatum
Beroep
Adres
Telefoon
E-mail

Korte omschrijving van de aanmeldingsvraag of -klacht

Psychische en lichamelijke conditie

Gebruikt u medicatie of drugs in enigerlei vorm? Ja / Nee

Heeft u in het verleden psychotherapeutische, psychologische, psychosociale of psychiatrische hulp of behandeling(en) gehad? Ja / Nee

Ben u momenteel in medische / psychologische / psychiatrische behandeling? Ja /Nee

Volgt u alternatieve / additieve therapieën? Ja / Nee

Indien en sprake is van psychische klachten of problemen:

Welke arts, specialist of hulpverlener heeft u hiervoor geconsulteerd?

Wat is de diagnose en wie heeft die gesteld?

Wat zijn de adviezen van de arts of specialist of waaruit bestond een eerdere behandeling?

Wat is daarvan het resultaat?

Werkwijze

De werkwijze bestaat uit Integratieve Coaching, Counseling en/of Therapie

De intake vond plaats op: .. - .. - 2026

Het aantal voorgestelde sessies inclusief intake is 6-10.

De sessies vinden eens in de week /twee weken plaats op de praktijk te Andreas Schelfhoutstraat 59-2, 1058 HT te Amsterdam.

De therapie is voor mij als cliënt geslaagd als:

Geheimhouding en klachtenregeling

Therapeut is verplicht om deze onderstaande 4 artikelen op te nemen in de samenwerkingsovereenkomst.

Cliënt gaat ermee akkoord dat in zijn/haar casus geanonimiseerd kan worden ingebracht en besproken. De Therapeut, alsmede collega’s, zijn gehouden aan de beroepscode en de beroepseed van geheimhouding.

Gegevens van de cliënt worden alleen met diens uitdrukkelijke en schriftelijke goedkeuring aan derden (artsen) overhandigd of medegedeeld.

Wanneer de cliënt feedback heeft over de Therapeut en/of de vorm van de behandeling, benadering of aanpak, zal de cliënt dit als eerste aan zijn Therapeut zelf willen mededelen. Wanneer dit niet leidt tot een genoegzame oplossing kan de cliënt zich met de vraag, feedback of de klacht uitsluitend en schriftelijk wenden tot de coördinator van het Ambulatorium van de Nederlandse Federatie Gezondheidszorg. Deze informatie zal door alle betrokkenen partijen vertrouwelijk worden behandeld.

Tarief en betaling

Het overeengekomen uurtarief bedraagt 65 euro per sessie van 1 uur en 97,50 euro per 1,5 uur. De betaling kan per contant of op rekeningnummer NL44INGB 0680057013 plaatsvinden. In overleg stuurt de therapeut via what's app een betaalverzoek per sessie.

De cliënt verklaart alle relevante gegevens te hebben verstrekt waardoor een optimale therapie kan plaatsvinden. Cliënt dient zich te realiseren dat het niet verstrekken van informatie, zoals aanwezig in het medisch dossier van arts / specialist of andere behandelaars, terwijl deze informatie wel bekend is bij de cliënt, kan leiden tot eventueel nadelige gevolgen, waarvoor de cliënt in dit geval zelf verantwoordelijkheid is.

Aldus overeengekomen en in tweevoud ondertekend te Amsterdam op …………… 2026

Naam cliënt: .....................................................

Handtekening .......................................

Naam Therapeut: Natascha Wessels

Handtekening .......................................

Algemene bepalingen (Counseling / Coaching)

De sessies hebben een duur van 60 minuten.

De cliënt betaalt aan de therapeut een bedrag per sessie. Het bedrag wordt vooraf door de therapeut en de cliënt overeengekomen en direct of binnen 14 dagen na dagtekening factuur betaald.

Indien verhinderd dient een afgesproken sessie 24 uur van te voren te worden afgemeld. De therapeut kan de kosten voor deze gemiste sessie in rekening brengen wanneer cliënt zich niet tijdig heeft afgemeld.

De therapeut houdt zich aan de bepalingen van de WBGO en de ethische en overige beroepscode die op zijn professie van toepassing is.
De therapeut is niet aansprakelijk voor eventuele nadelige gevolgen die zijn ontstaan doordat de cliënt onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt, dan wel doordat cliënt voor hem bekende en beschikbare informatie aanwezig in medische dossiers van arts/ specialist of andere behandelaar, niet heeft verstrekt.

Deelname is op eigen risico. Cliënt is zelf verantwoordelijk voor het bewaken van zijn/haar eigen psychische dan wel lichamelijk grenzen. Bij het ontstaan van problemen van fysieke en/of psychische aard verwijzen wij u door naar uw huisarts/behandelend arts of ter zake deskundige en gespecialiseerde therapeut.

De overeenkomst kan op de volgende manieren worden beëindigd:

Cliënt geeft aan dat het aantal overeengekomen sessies is afgerond en hij/zij de therapeut wil beëindigen;
Cliënt geeft aan dat hij de therapie wil beëindigen;
Cliënt stuurt de therapeut een brief of e-mail waarin hij/zij aangeeft de overeenkomst te willen beëindigen en met ingang van wanneer;
De therapeut stuurt de cliënt een brief met daarin opgenomen dat de overeenkomst is beëindigd. Dit doet de therapeut alleen wanneer:

Cliënt herhaaldelijk niet reageert op schriftelijke of telefonische contactpogingen van de therapeut;
Cliënt heeft aangegeven dat hij zich niet wenst te houden aan het gezamenlijk opgestelde behandelplan;
Cliënt zich herhaaldelijk niet houdt aan de algemene bepalingen uit deze behandelingsovereenkomst of aan afspraken die gedurende de sessies zijn gemaakt tussen de cliënt en de therapeut;
De therapeut van mening is dat in verband met de problematiek van de cliënt en de competentie van de therapeut, de therapeut niet bekwaam is de cliënt te begeleiden. Dit is in ieder geval aan de orde wanneer de problematiek direct verband houdt met contra-indicaties.

Praktijk voor integratieve psycho- en sociale therapie Natascha Wessels

Andreas Schelfhoutstraat 59-2, 1058 HT Amsterdam

+316-15578672 natascha.wessels@gmail.com nataschawessels.com

Lid vereniging Nederlandse Federatie Gezondheidszorg registratienummer 8939

Vakgroep voor Psychosociaal en Maatschappelijk Werk (VPMW)

NAP registratienummer 241185

prestatiecode 24500 PsychoTherapie

Persoonlijke AGB code: 90106532 gekoppeld aan Praktijk AGB-code 90065766

===